Foi publicada a Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022 que trata dos Planos de Saúde quanto as coberturas não previstas nos contratos. Esse segmento do mercado, que tem lucros bilionários e muita gordura financeira para gastar, tinha sido beneficiado por uma decisão do Superior Tribunal de Justiça, mas a nova lei alterou esse cenário.
A norma concede amplos poderes à Agência Nacional de Saúde (ANS) para disciplinar a matéria das enfermidades e tratamentos que deverão ser cobertos pelos planos privados de saúde.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
- a) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
- b) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
E se o pedido do consumidor preencher esses requisitos, e mesmo assim o Plano negar a cobertura?
Há três hipóteses prováveis: a primeira; um pedido na ouvidoria da operadora, que na prática não adianta nada, a segunda; recorrer à ANS, que também é demorada e poucas vezes é reverte a decisão e, a terceira; ajuizar uma demanda judicial.
E os planos de saúde pagarão alguma multa ou sanção caso se comprove que indeferiram algo que deveriam realizar a cobertura?
Nada, a lei silencia nesse aspecto. Mantendo a tradição de passar o pano nos grandes grupos econômicos a legislação continua dando com uma mão, mas não punindo caso a regra seja descumprida.
Pelo menos a atabalhoada decisão do STJ serviu para mobilizar o Congresso a tomar uma atitude legislativa e reverter a situação de desamparo na qual ficaram os pacientes-consumidores. Ponto para o Congresso Nacional.