1. Muitos planos de saúde estabelecem que apenas hospitais conveniados podem atender os consumidores, entretanto, o socorro mais próximo pode não ser credenciado pelo plano;
2. Para os casos de urgência (situações decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) ou emergência (situações que implicam risco imediato de vida), é garantido ao consumidor o reembolso das despesas médicas e hospitalares, nos limites do preço da tabela de serviços contratados;
3. Se a operadora do plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o consumidor que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada;
4. Há também a questão do reembolso ao consumidor, fora da área geográfica de abrangência do plano, nesta questão há uma tendência de se garantir a cobertura pelo plano de forma idêntica, conforme decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ);
5. Recentemente, o STJ fixou que o consumidor tem 10 anos para pedir na Justiça o reembolso de despesas médico-hospitalares de plano de saúde ou seguro saúde.
6. Melhor mesmo é não usar o plano de saúde nem o SUS, mas se precisar, o consumidor deve ficar atento aos seus direitos.
Fontes:
https://www.direitonet.com.br/noticias/exibir/21221/Plano-deve-reembolsar-despesa-em-hospital-nao-credenciado-nos-limites-da-tabela-mesmo-nao-sendo-urgencia-ou-emergencia
https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroUnico&termo=00000622220138160177&totalRegistrosPorPagina=40&aplicacao=processos.ea
https://www.campograndenews.com.br/brasil/cidades/stj-fixa-em-10-anos-prazo-para-cobrar-reembolso-dos-planos-de-saude
https://www.conjur.com.br/dl/prazo-cobrar-reembolso-despesas.pdf
https://www.conjur.com.br/2020-jun-03/prazo-cobrar-reembolso-despesas-hospitalares-10-anos